Zutreffendes ist angekreuzt oder ausgefüllt

Der Wahlvorstand	Der Bezirkswahlvorstand	Der Hauptwahlvorstand
Dienststelle	Ort und Datum

Bekanntgabe der Zusammensetzung des oben genannten Wahlvorstands (§ 1 Abs. 4, §§ 36 und 43 WO-PersV) Der oben genannte Wahlvorstand für die Wahl des
Personalrats	Bezirkspersonalrats	Hauptpersonalrats
der o.a. Dienststelle besteht aus folgenden Personen:

a	Vorsitzende oder Vorsitzender
Name, Vorname	Amts- oder Berufsbezeichnung
Dienstanschrift	Telefon (Dienstanschluss)
b	Name, Vorname	Amts- oder Berufsbezeichnung
Dienstanschrift	Telefon (Dienstanschluss)
c	Name, Vorname	Amts- oder Berufsbezeichnung
Dienstanschrift	Telefon (Dienstanschluss)

Ersatzmitglieder sind folgende Personen:

d	Name, Vorname	Amts- oder Berufsbezeichnung
Dienstanschrift	Telefon (Dienstanschluss)
e	Name, Vorname	Amts- oder Berufsbezeichnung
Dienstanschrift	Telefon (Dienstanschluss)
f	Name, Vorname	Amts- oder Berufsbezeichnung
Dienstanschrift	Telefon (Dienstanschluss)

Gleichzeitig wird darauf hingewiesen, dass Vorabstimmungen über eine vom Gesetz abweichende Verteilung der Sitze auf die Gruppen oder über gemeinsame Wahl nur berücksichtigt werden können, wenn ihr Ergebnis dem oben genannten Wahlvorstand spätestens am nebenstehend genannten Datum vorliegt (§ 6 WO-PersV).	Datum

Vordruck 1

Unterschrift der oder des Vorsitzenden	Unterschrift	Unterschrift
Ausgehängt am (bis zum Abschluss der Stimmabgabe)	Abgenommen am